Formulario dichiarazione sinistro

Vi chiediamo di completare le seguenti informazioni inerenti il sinistro:

Società, Associazione o nome Org.

SSV-USS-Nr.

Persona di contatto Nome / Cognome

Via

NPA / Luogo

Telefono

E-Mail

Leso Nome / Cognome

Via

NPA / Luogo

E-Mail

Telefono

Data di nascita

Data del sinistro

Luogo del sinistro

Ora del sinistro

Causa del sinistro

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Luogo / Data